Версия для людей с ограниченными возможностями
На главную Карта сайта Написать письмо
Лазермед-10
Лазерный хирургический аппарат "Лазермед" создан компанией "Русский инженерный клуб" на основе новейших технологий в области лазерной техники и и базируется на диодных лазерах.
Что такое «Лазермед-10» Применение Как купить? Контакты
Главная страница :: Статьи по применению :: Применение лазерных технологии в лечении сосудистых поражении кожи.

Статьи по применению

Применение лазерных технологии в лечении сосудистых поражении кожи.

Большаков А. А., Гейниц А. В.
ФГУ "ГНЦ лазерной медицины Росздрава", г. Москва

Сосудистые поражения кожи включают в себя врожденные и приобретенные сосудистые заболевания кожи, к которым относят капиллярные гемангиомы и ангиодисплазии, телеангиоэктазии, "винные пятна" и венозные мальформацин.

Капиллярные гемангиомы и ангиодисплазии, телеангиоэктазии, "винные пятна" и венозные мальформации являются часто встречающейся сосудистой патологией кожи, которая обнаруживается соответственно у 2-12% и 0,3-1,0% новорожденных детей и взрослого населения (Bjerring P. ct al., 2004; Caniglia R.J., 2004; Grema H. et al., 2003; Greve B. et a!., 2001).

Изучение и лечение сосудистых поражений кожи находится в сфере деятельности врачей различных клинических дисциплин: дерматологов, ангиологов, косметологов. До недавнего времени их лечение было крайне ограничено и возможно только при небольших размерах поражения, поскольку используемые методы, такие как криодеструкция, электрокоагуляция, хирургическая резекция, нередко сопровождались грубым рубцеванием кожи. Значительные изменения в области терапии сосудистых поражении произошли с появлением специальных лазеров. Благодаря использованию принципа селективного фототермолиза (избирательного поглощения желто-зеленого спектра окси- и дезоксигемоглобином крови) и инфракрасного излучения света стало возможным сконструировать лазерные системы, коагулирующие сосуды кожи с минимальным повреждением кожных покровов. В настоящее время в литературе, в основном зарубежной, накопилось достаточно много данных об эффективности лазерного лечения сосудистой патологии кожи (Shcibncr A., Wheeland R.G., 1991; Dummer R. et al., 1998; Haywood R.M. ct al., 2000; Chowdhury M.M. et al., 2001; Scherer K. et al., 2001), в том числе с использованием KTP-Nd:YAG-aa3epoB и диодных лазеров (Dummer R., Graf P., Greif С, Burg G., 1998; Chowdhury M.M., Harris S., Lanigan S.W., 2001).

Материал и методы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 75 пациентов обоего пола в возрасте от 5 мсс. до 75 лет с наиболее распространенным и сосудистыми поражениями кожи: капиллярными гемангиомами – 18 пациентов, капиллярными ангиодисплазиями-21 пациент, телеангиэктазиям и лица- 19 пациентов,те-леангиэктазиями нижних конечностей – 17 пациентов.

Всем наблюдавшимся больным проведено лечение с помощью KTP-Nd:YAG лазера (длина волны 0,532 мкм, производства ЗАО "Оптические технологии", г. Москва) и диодного лазера "Лазермед" (длина волны 1,06 мкм, производства ООО "РИК", г. Тула). Лазерное лечение KTP-Nd:YAG лазерной системой начинали с проведения тестовых импульсов. Выполняли несколько лазерных импульсов в области сосудистого поражения с постепенным увеличением параметров воздействующего лазерного излучения. Обычно начинали со следующих параметров: плотность энергии – 6-8 Дж/см\ продолжительность импульса – 10 мсек, диаметр пятна -4 мм. В момент выполнения импульса проводили клиническую оценку его эффективности. Тестовый импульс рассматривали эффективным в случае исчезновения сосуда либо потемнения его окраски. Если таких изменений не происходило, проводили дискретное увеличение плотности энергии и продолжи¬тельности импульса. При этом наблюдали реакцию кожи. При появлении серой окраски кожи лечение прекращали из-за возможного ожога.

После определения оптимальных величин лазерных параметров приступали к выполнению основной процедуры. Переходили от режима одиночных импульсов к режиму импульсов с частотой – 1,5 Гц, осуществляя от 1 до 3 проходов по всей поверхности сосудистого поражения кожи. Обязательным условием при этом является перекрытие последующим импульсом предыдущего импульса на 15-20%. Количество необходимых проходов определяется выраженностью клинического эффекта. Время выполнения процедуры зависит от площади обрабатываемой поверхности, частоты генерируемых лазерных импульсов, размера пятна, количества проходов и составляет от 5 до 30 минут. По окончании сеанса лазерного лечения заполняли протокол его проведения с обязательным указанием всех примененных параметров лазерной процедуры. Следующее лазерное воздействие обычно выполняли с интервалом не менее трех недель. Все последующие процедуры уже не требуют проведения тестовых импульсов, а режимы лазерного воздействия выбирали в зависимости от клинических результатов, полученных при проведении предшествующих сеансов лечения. После выполнения процедуры дополнительного лечения или ухода не требуется.

При лечении некоторых сосудистых заболеваний кожи использовался диодный лазер "Лазермед" (длина волны 1,06 мкм, производства ООО "РИК", г. Тула) мощностью до 10 Вт. Конструктивные особенности аппарата позволяют использовать лазерное излучение в непрерывном режиме, импульсном и режиме одиночных импульсов. При проведении лечения ориентировались на площадь сосудистого поражения, выраженность сосудистой патологии и глубину ее залегания в коже. Лазерное излучение диодного лазера применялось дистанционно с помощью специальной насадки. В ряде случаев применялся контактный способ воздействия на сосудистую патологию кожи при помощи специальных кварцевых световодов. При воздействии на пламенеющие невусы, телеангиоэктации и венозные мальформации использовался контактный способ воздействия с минимальной плотностью мощности для уменьшения термического поражения кожи.

Для выбора оптимальных параметров лазерного лечения и объективной оценки его результатов в работе применяли контрольно-диагностические исследования, включающие: I) дермаспектрометрию сосудистого поражения; 2) измерение площади очага поражения.

Критериями эффективности лечения служили следующие объективные показатели: уменьшение площади сосудистого поражения и интенсивности его окраски (индекса эритемы). Результаты расценивались как отличные при уменьшении площади поражения или индекса эритемы от 75 до 100%, хорошие – от 50 до 74%, удовлетворительные – от 25 до 49% и неудовлетворительные – менее чем на 25%. Такая шкала была предложена и связи с тем, что ее объективные показатели в целом соответствовали субъективной (визуальной) оценке.

Результаты исследования и обсуждение.

Анализ полученных результатов показал высокую эффективность лазерного излучения в лечении всех видов сосудистых поражений кожи.

При лечении врожденных сосудистых поражений отличные и хорошие результаты {уменьшение площади поражения или интенсивности его окраски более чем вдвое) получены у 62 из 75 пациентов: при капиллярных гемангиомах в 74,1%. при капиллярных ангиодисплазиях в 78,6% случаев (рис. 1 и 2). В то же время структура полученных результатов оказалась неодинаковой при различных видах поражения. Особенно наглядно это демонстрирует разница в отличных результатах, которые характеризуются практически полной ликвидацией сосудистой патологии. Так, если при капиллярных гемангиомах отличный результат получен в 51,7% случаев, то при ангиодисплазиях он наблюдался в два раза реже – только в 25,5%. С другой стороны, доля пациентов, почти не отреагировавших на лазерное воздействие, также больше среди больных с гемангиомами. чем среди пациентов с ангиодисплазиями (15,5 и 6,1% соответственно).

Причины различной структуры положительных исходов и неудовлетворительных результатов у пациентов с двумя типами врожденной сосудистой патологии, вероятно, связаны с особенностями самого поражения (калибра сосудов, длительности поражения, глубины его залегания в коже).

рис.1

рис.2

Важным фактором, влияющим на результаты лечения сосудистых поражений, оказался возраст пациентов. При сравнительном анализе лечения ге-мангиом в различных возрастных группах наилучшие результаты получены у детей в возрасте до I года. Средний результат у них составил 83,3 ± 5,70% (диапазон от 42,7 до 99.8%) и был статистически достоверно выше (р < 0.05), чем у более взрослых пациентов. Лечение детей грудного возраста оказалось высокоэффективным даже после двух процедур с применением относительно небольшой плотности энергии лазерного излучения (от 10 до 19 Дж/см:). Обратная связь между возрастом и результатом прослеживалась вплоть до десяти лет. Средний результат у таких пациентов составил 74,4 ± 4,00% И был статистически достоверно выше (р < 0,05), чем средний результат у пациентов старше 10 лет (56,8 ± 5,59%). Лечение последних проводилось с применением высокой плотности энергии (до 32 Дж/см2) и максимальной продолжительности импульса (до 50 мсек) и только в некоторых случаях смогло привести к получению удовлетворительных и хороших результатов.

Аналогичная зависимость результатов лечения от возраста наблюдалась и в группе капиллярных ангиодисплазий. В отличие от больных с капиллярными гемангиомами большинство пациентов с капиллярными ангиодисплазиями были старше 10 лет (71,6%). В этом возрасте поражения полностью "созревают" и состоят в основном из крупных сосудистых каналов, залегающих в глубоких слоях дермы. Поэтому они становятся менее чувствительными к лазерному излучению и хуже реагируют на него. Проведенные статистические исследования доказали, что результаты лечения у детей в возрасте до 10 лет достоверно выше, чем во всех более старших возрастных группах (р < 0,05). Если средний результат лечения пациентов до 10 лет составил 72,0 ± 4.28%, то в группе больных от 10 до 20 лет – всего 59.7 ± 4,02%. В более старших возрастных группах наблюдалась отчетливая тенденция к дальнейшему снижению результата по мере увеличения возраста пациента. При лечении "зрелых" ангиодисплазий с первых же процедур использовали продолжительность импульса от 30 до 50 мсек и достаточно большие величины плотности лазерной энергии (от 20 до 32 Дж/см:). Только такие параметры лазерной установки были эффективны и позволили добиться определенных результатов у пациентов старших возрастных групп.

Наилучшие результаты, как и в случаях с гемангиомами. удалось получить при лечении ангиодисплазнй у детей младше одного года. В этом возрасте применение даже относительно невысокой плотности лазерной энергии и небольшой продолжительности импульса приводило к снижению индекса эритемы поражения более чем на 50% уже после первых процедур и во многих случаях позволяло добиться практически полной регрессии очага поражения.

Структурные и геометрические свойства поражений явились причиной не только различных результатов лечения, но и значительных отличий в картине изменений поражения в процессе его лазерного устранения. При анализе динамики показателей площади и окраски поражения в процессе лечения обращает на себя внимание тот факт, что при капиллярных ангиодисплазиях происходит, в первую очередь, постепенное "осветление" всей поверхности поражения от процедуры к процедуре без значительного уменьшения его площади. Изменение площади ангиодисплазии более чем на 25% в процессе лечения наблюдалось лишь у 9.3% пациентов. То есть устранение данного вида поражения происходит за счет последовательной фотокоагуляции составляющих его сосудов на всей поверхности, вплоть до полной их ликвидации. Капиллярная гемангиома в процессе лечения претерпевала одномоментные изменения в двух направлениях: как за счет уменьшения интенсивности ее окраски, так и за счет сокращения площади поражения. В 72,4% случаев отмечено уменьшение площади гемангиомы более чем на четверть и в 65.5% – более чем вдвое. Параллельно с этим происходило снижение интенсивности окраски поражения: у 82,8% более чем на 25%, у 67.2% более чем на 50%.

Можно предполагать, что данный тип лазерного излучения, имеющий глубину проникновения чуть больше одного миллиметра, равномерно коагулирует плоское сосудистое образование, как правило, являющееся капиллярной ангиодисплазией. В случаях же капиллярных гемангиом, которые чаше возвышаются над уровнем кожи и геометрически нередко могут быть отнесены к полусферическим телам, более быстрая коагуляция происходит по краям образования, а затем постепенно, слой за слоем, в более возвышающихся частях (рис. 3). Таким образом, результаты лазерного лечения определяет скорее не площадь, а толщина сосудистого образования.

Чрезвычайно важным для получения хороших результатов лечения сосудистых поражений является фактор многократного повторения лазерных процедур. Физически это объяснимо тем, что любое, даже плоское, образование активно поглощает селективный свет только поверхностными слоями. Среднее число процедур у больных с гемангиомами составило 3,5 ± 0,20, с ангиодисплазиями – 4,3 ± 0,21.

В отличие от капиллярных ангиодисплазий при лечении гемангиом не было обнаружено достоверной зависимости результатов лечения от количества процедур. Более того, в случае неудовлетворительных исходов при капиллярных гемангиомах среднее количество процедур оказалось даже несколько большим, чем в группах хороших и удовлетворительных результатов (3,6 ± 0,73; 3,1 ± 0,47; 3,0 ± 0,82 соответственно).

Таким образом, вполне очевидно, что существуют отдельные сосудистые поражения, устойчивые к воздействию лазерного излучения независимо от количества проведенных сеансов.

Оценка результатов лечения больных с телеангиэктазиями производилась путем подсчета сосудов в зоне лечения до и после процедуры. Из 19 пациентов с телеангиэктазиями лица отличный результат получен у 12 пациентов (61%). При этом у 6 человек (29%) первая же процедура привела к полному устранению поражения (преимущественно это были пациенты с телеангиэктазиями крыльев носа, верхней губы или небольшими паукообразными телеангиэктазиями различной локализации). У остальных 13 пациентов выполнено от 2 до 5 процедур. Хороший результат лечения (устранение от 50 до 75% сосудов) после 2-4 сеансов отмечен в 4 случаях (21%), удовлетворительный (устранение от 25 до 50% сосудов) – в 3 (13%). И наконец, у 1 пациента (5%) результат оценен как неудовлетворительный (устранение менее 25% сосудов) после проведения двух и более процедур.

При анализе неудачных результатов было замечено, что они чаще отмечаются в случаях множественных тонких телеангиэктазий артериолярного типа, локализующихся на щеках. Возможно, это связано с недостаточным содержанием целевого хромофора в этих тонких сосудах и, следовательно, со слабым поглощением световой энергии. Кроме того, стандартное охлаждение эпидермиса до 4"С может вызывать исчезновение таких сосудов как мишени для лазера вследствие их спазма. В некоторых случаях последнюю проблему удавалось разрешить путем повышения температуры охлаждающей жидкости в наконечнике.

При лечении телеангиэктазий нижних конечностей практически всегда использовались довольно высокие энергетические показатели лазерного импульса (более 14 Дж/см") и его большая продолжительность (до 50 мсек). Попытки выполнить фотокоагуляцию этих сосудов меньшими параметрами, как правило, оказывались безуспешными. Из 17 пациентов отличный результат лечения был зарегистрирован у 5 человек (27%), хороший результат получен у 6 пациентов (38%), удовлетворительный – у 4 (16%) и неудовлетворительный -у 2 пациентов (12%).

В случае неудовлетворительного результата и при наличии сосуда диаметром более 1 мм использовался контактный способ воздействия на сосудистое образование кожи при помощи кварцевого световода. При этом естественно возникало термическое поражение кожи, равное диаметру световода. Лечение проводилось по типу "фракционного фототермолиза". Воздействие осуществляли лазерными импульсами в контактном режиме на расстоянии 5-8 мм друг от друга по длине сосуда. При этом акцент воздействия фокусировался на коагуляции сосуда, приносящего кровь к образованию. Контактный фракционный фототермолиз был проведен у 7 пациентов с венозными мальформациями кожи, пламенеющими невусами и ангиодисплазиями. При этом отмечалась полная коагуляция сосудистого образования кожи с явлением точечного термического поражения кожных покровов. Консервативные мероприятия в области лазерного вмешательства в виде прижигающих антисептических растворов и антибактериальных кремов в течение 2-3 суток нивелировали ожоговую реакцию кожи. В ближайшие сроки после лазерного лечения (7 суток) в области воздействия мы обнаруживали участки локальной гиперемии с полной эпителизацией дефекта. В отдаленные сроки (3 и более месяцев) в области воздействия сохранялись депигментированные участки кожи, соответствующие диаметру световода.

Заключение

Отличные и хорошие результаты наблюдались после трех и более сеансов фотокоагуляции. Резистентными к лазерному лечению оказывались все сосуды, диаметр которых превышал 2 мм, более 60% сосудов диаметром от I до 2 мы, а также очень тонкие сосуды красного цвета. Предположения относительно устойчивости последних высказаны выше при описании телеангиэктазий лица. Для коагуляции же крупных сосудов более 2 мм в диаметре требуются большие энергии, которые чреваты повреждениями эпидермиса.

Применение контактной лазерной коагуляции при ангиодисплазии, венозной мальформации и пламенеющих невусах показано при неэффективности проводимого ранее лечения. Возникающие при этом термические повреждения кожи незначительны, легко поддаются консервативной терапии и не оказывают влияния на конечный косметический результат.

Литература:

  1. Данилин НА. Лазерное излучение в кожно-пластической хирурги": Автореферат дисс.... докт. мед. паук.-М., 1994.-36 с.
  2. Caniglia R.J. Erbium. YAG laser skin resurfacing – Facial Plast. Surg.Clin, North. Am. 12 (3): 373-377 (2004).
  3. Grove B. Raulin C. Professional errors caused by laser and IPL technology in dermatology and aesthetic medicine. Preventive strategies and case studies. Denn. .Surg. 28: 156-161 (2001).
  4. Grema el. at. Kacial rhyiides – subsurtacine resurfacing? A review. Lasers Surg. Med. 32 (5), 405-112 (2003).
  5. Bjerring P. Photorejuvination – An Overview. Med. Laser Appl. 19: 186-195 (2004).

все статьи